OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
członka zarządu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika jednostki organizacyjnej
powiatu, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego powiatową osobą prawną
oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu starosty1
     , dnia       r.
(miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnie-
nia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie doty- czy”.
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników mająt-kowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością ma-jątkową.
4.	Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adre-su zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja, niżej podpisany(a),      ,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)       w      
     ,
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.
Zasoby pieniężne:
— środki pieniężne gromadzone w walucie polskiej:      
— środki pieniężne gromadzone w walucie obcej:      
— papiery wartościowe:      
	na kwotę: 
II.
1.  Dom o powierzchni:       m2, o wartości:       tytuł prawny:      
2.  Mieszkanie o powierzchni:       m2, o wartości:       tytuł prawny:      
3.  Gospodarstwo rolne:
     rodzaj gospodarstwa:      , powierzchnia:      
     o wartości:      
     rodzaj zabudowy:      
     tytuł prawny:      
     Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:      
4.  Inne nieruchomości:
     powierzchnia:      
     o wartości:      
     tytuł prawny:      
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
     
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:      
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:      
IV.
Posiadam akcje w spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji:
     
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:      
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:      
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu
Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby
prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:      
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):      
—	osobiście      
—	wspólnie z innymi osobami      
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:      
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
    (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):      
—	osobiście      
—	wspólnie z innymi osobami      
    Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:      
VII.
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):      
— jestem członkiem zarządu (od kiedy):      
— jestem członkiem rany nadzorczej (od kiedy):      
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):      
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:      
2. W spółdzielniach:
     
— jestem członkiem zarządu (od kiedy):      
— jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):      
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):      
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:      

3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
     
— jestem członkiem zarządu (od kiedy):      
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):      
— jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):      
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:      
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot
uzyskiwanych z każdego tytułu:      
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):      
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):      
CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:      
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1.      
2.      
3.      
4.      

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie-prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
     		...............................................
(miejscowość, data)						(podpis)
1 Niewłaściwe skreślić.
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodar-
  stwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.