WYPEŁNIA ORGAN
Numer wniosku:
Data wpływu wniosku:

miejsce na fotografię o wymiarach 35x45 mm w formacie jak do dowodu osobistego

Wniosek o wydanie:

legitymacji dokumentującej niepełnosprawność / legitymacji dokumentującej stopnień
niepełnosprawności / duplikatu legitymacji dokumentującej niepełnosprawność / duplikatu
legitymacji dokumentującej stopnień niepełnosprawności 1

WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
1. Nazwa organu: POWIATOWY ZESPÓŁ DS. ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W NOWYM DWORZE MAZOWIECKIM
DANE WNIOSKODAWCY 2
2. Imię .........................	3. Nazwisko .........................
4. Numer PESEL .........................	5. KOBIETA / MĘŻCZYZNA 1
6. Data i miejsce urodzenia .........................	7. Nazwa, numer i seria dokumentu tożsamości .........................
8. Numer prawomocnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność / stopień niepełnosprawności 3 .........................	9. Nazwa organu wydającego orzeczenie wskazane w pkt 8 .........................
ADRES ZAMELDOWANIA
10. Miejscowość .........................	11. Kod pocztowy .........................	12. Poczta .........................
13. Ulica .........................	14. Nr domu / Nr lokalu .........................	15. Adres e-mail .........................
16. Numer telefonu 4 .........................
ADRES ZAMIESZKANIA – wypełnić w przypadku, kiedy jest inny niż adres zameldowania
17. Miejscowość .........................	18. Kod pocztowy .........................	19. Poczta .........................
20. Ulica .........................	21. Nr domu / Nr lokalu .........................
ADRES DO KORESPONDENCJI
22. Miejscowość .........................	23. Kod pocztowy .........................	24. Poczta .........................
25. Ulica .........................	26. Nr domu / Nr lokalu .........................
DANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK
27. Imię .........................	28. Nazwisko .........................
29. Numer PESEL .........................	30. KOBIETA / MĘŻCZYZNA 1
31. Data i miejsce urodzenia .........................	32. Nazwa, numer i seria dokumentu tożsamości .........................

ADRES ZAMELDOWANIA
33. Miejscowość .........................	34. Kod pocztowy .........................	35. Poczta .........................
36. Ulica .........................	37. Nr domu / Nr lokalu .........................	38. Adres e-mail .........................
39. Numer telefonu 4 .........................
ADRES ZAMIESZKANIA – wypełnić w przypadku, kiedy jest inny niż adres zameldowania
40. Miejscowość .........................	41. Kod pocztowy .........................	42. Poczta .........................
43. Ulica .........................	44. Nr domu / Nr lokalu .........................
ADRES DO KORESPONDENCJI
45. Miejscowość .........................	46. Kod pocztowy .........................	47. Poczta .........................
48. Ulica .........................	49. Nr domu / Nr lokalu .........................
DOKUMENTY DOŁĄCZONE DO WNIOSKU właściwe należy zaznaczyć ”X”
50. Fotografia o wymiarach 35 mm x 45 mm	51. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie duplikatu legitymacji osoby niepełnosprawnej
52. Powód ubiegania się o legitymację:
1) pierwsza legitymacja
2) kolejna legitymacja po upływie terminu ważności dotychczasowej
3) kolejna legitymacja po upływie terminu ważności orzeczenia
4) zagubienie / utrata
5) uszkodzenie / zły stan techniczny
6) zmiana numeru PESEL
7) zmiana nazwiska
8) wydanie kolejnej legitymacji w związku z uzyskaniem prawomocnego orzeczenia ze względu na zmianę stanu zdrowia
9) zmiana wizerunku
10) dopisanie stopnia niepełnosprawności
11) dopisanie symbolu przyczyny niepełnosprawności
53. Kopia orzeczenia stanowiącego podstawę do wydania legitymacji lub duplikatu legitymacji
OŚWIADCZENIA
54. Oświadczam, że:
1) sprawuję władzę rodzicielską nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania legitymacji osoby niepełnosprawnej
2) sprawuję opiekę nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania legitymacji osoby niepełnosprawnej
3) sprawuję kuratelę nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania legitymacji osoby niepełnosprawnej
4) wnioskuję o umieszczenie na legitymacji stopnia niepełnosprawności 8
5) wnioskuję o umieszczenie na legitymacji symbolu przyczyny niepełnosprawności 8
6) posiadam już legitymację o numerze (wpisać numer)
7) upoważniam do odbioru legitymacji osobę 6:
Imię:	Nazwisko:
Numer PESEL:
55. ………………………………………………………………………… (data i podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania albo adnotacja o braku możliwości złożenia podpisu)

II. CZĘŚĆ – ODBIÓR LEGITYMACJI właściwe należy zaznaczyć ”X”
Potwierdzenie odbioru legitymacji osoby niepełnosprawnej
56. Legitymację numer ………………………………………………………………………………… otrzymałem / otrzymałam
57. Oświadczam, że:	58. ………………………………………………………………………… (data i podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania albo adnotacja o braku możliwości złożenia podpisu)
1) posiadam pełnomocnictwo / upoważnienie 1 do odbioru legitymacji osoby niepełnosprawnej oraz, że dysponuję informacjami na temat przetwarzania moich danych osobowych w zakresie wskazanym w art. 14 rozporządzenia Parlamentu i Rady (UE) 2016/679
2) sprawuję władzę rodzicielską / opiekę / kuratelę 1 nad osobą niepełnosprawną uprawnioną do uzyskania legitymacji osoby niepełnosprawnej oraz, że dysponuję informacjami na temat przetwarzania moich danych osobowych w zakresie wskazanym w art. 14 rozporządzenia Parlamentu i Rady (UE) 2016/679

Wyjaśnienia:

Niepotrzebne skreślić.

Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o wydanie legitymacji lub duplikatu legitymacji.

W przypadku posiadania więcej niż jednego prawomocnego orzeczenia należy podać numer ostatniego prawomocnego orzeczenia. Legitymacja wydawana jest na podstawie ostatniego prawomocnego orzeczenia.

Należy podać w przypadku wyrażenia zgody na otrzymywanie informacji o terminie odbioru legitymacji / duplikatu legitymacji drogą telefoniczną lub w drodze korespondencji elektronicznej.

Rodzic, opiekun prawny / pełnomocnik / osoba upoważniona do złożenia wniosku o wydanie legitymacji lub duplikatu.

Osoba odbierająca w imieniu wnioskodawcy legitymację osoby niepełnosprawnej zobowiązana jest okazać się dokumentem ze zdjęciem i numerem PESEL.

Fotografia o wymiarach 35 mm x 45 mm, odzwierciedlająca aktualny wizerunek osoby, której wniosek dotyczy, przedstawiająca tę osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiająca ją w okularach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania fotografię przedstawiającą osobę z nakryciem głowy, pod warunkiem, że fotografia taka jest zamieszczono w dokumencie potwierdzającym tożsamość tej osoby.

Umieszczenie na legitymacji symbolu przyczyny niepełnosprawności lub stopnia niepełnosprawności może warunkować przyznanie określonych odrębnymi przepisami ulg i uprawnień.

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych).